NPO法人沙羅の木│事前相談フォーム

ご記入方法

下記の各項目へ必要事項を記入の上、一度確認画面に進んだ後「送信」ボタンを押してください。
控えをご希望のお客様は「確認画面」にて「このページを印刷する」を押してプリントアウトしてください。

事前相談フォーム

各項目をご入力いただいて確認画面にて最後に送信ボタンを押してください。

沙羅の木への事前相談フォーム送信

■今回の送信内容大分類をご選択ください。【必須】

送信大分類：

大分類をご選択ください。

希望プラン選択：

ご希望のプランをご選択ください。

■ご入力いただいているお客様情報【必須】

お名前：【必須】

ご入力者様の「名前」をご記入ください

フリガナ：【必須】

ご入力者様の「フリガナ」をご記入ください

年齢：

歳

ご入力者様の「ご年齢」をご記入ください。

郵便番号：〒

ご入力者様の「郵便番号」をご記入ください。

都道府県：

ご入力者様の「お住まい都道府県」をご記入ください。

市町村：

ご入力者様の「お住まい市町村」をご記入ください。

住所詳細：

ご入力者様の「住所詳細」をご記入ください。

メールアドレス：

ご入力者様の「メールアドレス」をご記入ください。

電話番号：【必須】

ご入力者様の「電話番号」をご記入ください

日中連絡先：

ご入力者様の「携帯電話番号」をご記入ください。

優先連絡先：

日中連絡可能先をご選択ください。

■対象者様の情報をご記入ください。

お名前：

対象者様の「お名前」をご記入ください。

フリガナ：

対象者様の「フリガナ」をご記入ください。

年齢：

歳

対象者様の「現在のご年齢」をご記入ください。

性別：

対象者様の「性別」をご記入ください。

都道府県：

対象者様の「お住まい都道府県」をご記入ください。

相談対象者様住所：

対象者様の「住所詳細」をご記入ください。

現在の状況：

対象者様の「現在の状況」をご記入ください。

上記自宅以外名称:

病院名・施設名など詳細をご記入ください。

■もしもの時の安置先にご希望はありますか？

安置場所：

ご希望の安置場所を選択してください。

選択外の安置場所：

その他の場合は名称をご記入ください。

■喪主（施主）になるご予定の方についてご記入ください。

お名前：

喪主（施主）ご予定の方の「お名前」をご記入ください。

フリガナ：

喪主（施主）ご予定の方の「フリガナ」をご記入ください。

ご本人との関係：

対象者様とのご関係をご選択ください。

ご職業：

よろしければご職業をご記入ください。

■対象者様のご家族構成についてご選択ください。

配偶者：

対象者様の「配偶者」についてご選択ください。

ご両親：

対象者様の「ご両親」についてご選択ください。

お子様：

対象者様の「お子様」についてご選択ください。

ご兄弟：

対象者様の「ご兄弟」についてご選択ください。。

お孫様：

対象者様の「お孫様」についてご選択ください。

■お葬式に来られるご予定の人数を選択してください。

ご家族：

ご家族様の参列ご予定人数をご選択してください。

ご親戚：

ご親戚様の参列ご予定人数をご選択してください。

ご近所：

ご近所様の参列ご予定人数をご選択してください。

ご友人：

ご友人様の参列ご予定人数をご選択してください。

その他参列予定：

その他参列ご予定推定人数をご選択してください。

■ご宗旨についてご回答ください。

ご宗旨：

対象者様の宗旨をご選択ください。

仏教の方は宗派を選択：

仏教のお方は宗派をご選択ください。

■お付き合いのあるお寺や教会、神社があればご記入ください。

名称：

お寺・教会・神社名をご記入ください。

お墓の有無：

現在お墓の有無をご選択ください。

■お葬式を行いたい場所のご希望はございますか？

ご自宅	沙羅の木ホール	その他の場所
	葛生ホール

備考

送信に同意する　　個人情報保護方針

　

事前フォームご入力いただきありがとうございます。ご連絡差し上げますので今しばらくお待ちください。

会社名	NPO法人沙羅の木（英語表記 NPO corporation Salanoki）
代表者	石川　敏江
事務所住所	〒327-0003　栃木県佐野市大橋町 2191-19	事務所地図
佐野ホール所在地	〒327-0003　栃木県佐野市大橋町 1731-2	ホール地図
葛生ホール所在地	〒327-0507　栃木県佐野市葛生町西1丁目2-6	ホール地図
TEL/FAX	TEL　0283-24-6898　／　FAX　0283-24-6869